Inschrijven

Alle patiënten met uiteenlopende problematiek zijn welkom. Zoekt u een huisarts dichtbij en wil u zich inschrijven? Dat kan via het inschrijfformulier op de website. We nemen vervolgens contact met u op.

Neem ook nog altijd contact op met uw oude huisarts en geef aan dat zij uw medische gegevens naar onze praktijk mogen sturen. Pas dan zal uw oude huisarts uw dossier verzenden.

Personalia

Naam*

Dit is een verplicht veld.

Voorletters*

Dit is een verplicht veld.

Voornaam*

Dit is een verplicht veld.

Geslacht*

Dit is een verplicht veld.

Geboortedatum*

Dit is een verplicht veld.

Nationaliteit*

Dit is een verplicht veld.

Burgerlijke staat

Ongeldige invoer

BSN nummer

Adres

Straat*

Dit is een verplicht veld.

Huisnummer*

Dit is een verplicht veld.

Postcode*

Dit is een verplicht veld.

Woonplaats*

Dit is een verplicht veld.

Telefoon (vast of mobiel)*

Dit is een verplicht veld.

E-mailadres*

Dit is een verplicht veld, vul een geldig e-mailadres in.

Interesses

Hobby's

Ongeldige invoer

Zorgverzekering

Naam zorgverzekeraar*

Dit is een verplicht veld.

Polisnummer*

Dit is een verplicht veld.

Vorige huisarts

Naam

Dit is een verplicht veld.

Plaatsnaam

Dit is een verplicht veld.

Apotheek

Naam

Dit is een verplicht veld.

Plaatsnaam

Dit is een verplicht veld.

Vragen

Ik wil gebeld worden voor een kennismakingsgesprek*

Ja, graag

Nee, hoeft niet

Dit is een verplicht veld.

Ik stel mijn medische gegevens beschikbaar via het LSP (Landelijk Schakel Punt)*

Nee

Dit is een verplicht veld.

Op die manier kunnen ook andere zorgverleners de relevante informatie inzien ten behoeve van uw behandeling.

Bescherming persoonsgegevens*

Ik ga akkoord met de privacyverklaring.

U dient akkoord te gaan met de privacyverklaring. Hierin staat beschreven hoe de beveiling van uw gegevens gewaarborgd wordt.

Plato 024 - 760 19 60

Personalia

Adres

Interesses

Zorgverzekering

Vorige huisarts

Apotheek

Vragen

Contact